Monikkoustietoa -Odotus ja synnytys

Suomessa kaikista synnytyksistä monikkosynnytysten osuus on vuosittain vain noin 1,5 %. Kaksosia syntyy noin 850 perheeseen ja kolmosia noin 10–15 perheeseen vuosittain.
Neloset ovat syntyneet viimeksi vuonna 1994 ja viitoset 1977.

Monisikiöodottaja saa todellakin tuntea olevansa erityinen ja spesiaali muiden odottajien ja lapsiperheiden joukossa, niin pientä marginaaliryhmää tämä tupla- tai triplaodotusuutinen koskettaa.

Odottavan perheen kannattaa selvittää järjestetäänkö omalla asuinalueella erillisiä monikkoperhevalmennusryhmiä tai monikko-odottajien iltoja. Tiedustele ryhmiä lähimmästä paikallisesta monikkoyhdistyksestä, neuvolastasi tai äitiyspoliklinikalta.

Raskauden synty

Monisikiöisessä raskaudessa on tärkeää pyrkiä selvittämään varhaisessa vaiheessa sikiöiden tsygositeetti eli kuinka munasolu on hedelmöittynyt. Onko raskaudessa kyse yhdestä jakautuneesta munasolusta vai kahdesta erillisestä munasolusta tai kolmosraskaudessa kolmesta eri munasolusta alkanut raskaus.

Monotsygoottinen MZ, samanmunainen eli identtinen kaksosraskaus (yksi munasolu)
Ditsygoottinen DZ, erimunainen eli epäidenttinen kaksosraskaus (kaksi munasolua)
Tritsygoottinen, erimunainen kolmosraskaus (kolme munasolua)

Tsygositeetistä viitteitä antavat istukoiden lukumäärä, sikiöiden sukupuoli sekä se kuinka kalvot ovat kiinnittyneet istukkaan.

Kaksosraskauden synty

1. vaihtoehto (yleisin)
Kaksi munasolua. Lapset ovat erimunaiset eli epäidenttiset. (ditsygoottinen=DZ)
Lapset voivat olla samaa tai eri sukupuolta.

2.vaihtoehto
Yksi munasolu, joka jakautuu kahtia. Lapset ovat samanmunaiset eli identtiset. (monotsygoottinen=MZ). Tällöin lapset ovat aina samaa sukupuolta.

Kaksosraskauksista noin 70 % on epäidenttisiä eli erimunaisia (DZ) ja 30 % identtisiä eli samanmunaisia (MZ). Kaksosista noin 80 % on saanut alkunsa spontaanisti ja noin 20 % hedelmöityshoitojen tuloksena.

Kolmosraskauden synty

1. vaihtoehto (yleisin) (MZ + DZ raskaus)
Kaksi munasolua, joista toinen on jakautunut kahtia. Tällöin lapsista kaksi ovat identtisiä eli samanmunaiset (MZ) ja samaa sukupuolta ja yksi lapsista on ns. erimunainen, yhdestä munasolusta (DZ), ja hän voi olla kumpaa sukupuolta tahansa.

2. vaihtoehto (Tritsygoottinen)
Kolme munasolua, jotka ovat hedelmöittyneet. Tällöin lapset ovat epäidenttiset ja voivat olla sekä poikia että tyttöjä.

3. vaihtoehto (harvinaisin) (MZ)
Yksi munasolu, joka on jakautunut kahtia, ja siitä edelleen toinen puolikas jakautunut. Tällöin kolmoset ovat samanmunaiset eli identtiset ja kaikki ovat samaa sukupuolta.

Spontaanisti alkunsa saaneista kolmosista yleisimmin kaksi on identtisiä ja yksi epäidenttinen. Yleisin kombinaatio on kaksi tyttöä ja yksi poika, harvinaisin kolme poikaa. Nykyisistä Suomen kolmosraskauksista suurin osa on spontaaneja raskauksia.

Odotusaika ja raskauden seuranta

Monikkoraskaus todetaan yleensä alkuraskauden ultraäänitutkimuksessa raskausviikoilla 10–12 tai viimeistään 18–20. raskausviikkojen rakenneultraäänitutkimuksessa.  
Vatsan peitteiden päältä tehtävässä ultraäänitutkimuksessa voidaan jo raskausviikolla 6. mennessä todeta useampia vesipusseja ja yleensä 8.raskausviikolla elonmerkit.

Lisääntyneiden riskien ja oireiden vuoksi monisikiöiset raskaudet vaativat tarkempaa seurantaa kuin yksisikiöiset raskaudet. Monisikiöraskautta seuraavat aina neuvola ja äitiyspoliklinikka yhdessä. Äitiyspoliklinikalla monisikiöisiä raskauksia seurataan 2-4 viikon välein n. 20–24 raskausviikosta lähtien.

Monisikiöraskaudessa odottavan äidin on suotavaa jäädä sairauslomalle 26.raskausviikkoon mennessä, vaikkei erityisiä komplikaatioita olisikaan ilmennyt. Kolmosraskaudessa sairauslomalle jäädään pääsääntöisesti viimeistään 20–24. raskausviikolla. Odottavan äidin on syytä hidastaa tahtia ja muistaa levätä jo raskauden alkuvaiheesta alkaen.
Kaksosraskaudessa kohdun koko vastaa jo 26–28 viikolla täysiaikaista yksisikiöistä raskautta, tästäkin syystä lepo on tarpeen.

Terveellinen ja monipuolinen ravinto on erityisen tärkeää monikko-odottajille. Ensimmäisellä raskauskolmanneksella energian tarve ei nouse merkittävästi, joten tavallinen terveellinen ruokavalio riittää. On yleistä, että toisella ja kolmannella raskauskolmanneksella monikkoäiti tulee pienestäkin annoksesta kylläiseksi, jolloin on suositeltavaa syödä pieniä annoksia usein ja säännöllisesti.

Alkuraskauden pahoinvoinnin määrä ja laatu vaihtelevat suuresti myös monikko-odottajilla. Vaikka alkuraskauden pahoinvointi on keskimäärin yleisempää monikkoraskaudessa, eivät kaikki monikko-odottajat siltikään kärsi pahoinvoinnista.

Tiesitkö tätä?
Miten sikiöille määräytyvät A-vauva ja B-vauvanimikkeet?

Raskausaikana synnytyskanavassa ensimmäisenä eli alempana oleva on A-sikiö ja näin ollen ylempänä oleva B-sikiö. Jos kyseessä on kolmosraskaus, A määritellään samoin, mutta kinkkisempää onkin sitten B- ja C-sikiön määrittely. Yleinen käytäntö on valita vasemmalla puolella kohdussa oleva B-sikiöksi, ja oikealla oleva C-sikiöksi.
Ennen raskausviikkoa 20, jolloin lapset ovat vielä melko pieniä ja pääsevät liikkumaan hyvin, saattaa tutkimusteknisistä syistä A ja B vaihtua. Raskausviikosta 20 eteenpäin on kuitenkin melko todennäköistä, että sikiöt tunnistetaan A:na ja B:nä.
A ja B määräytyy kuitenkin lopullisesti synnytyksessä. Se lapsista, joka syntyy ensimmäisenä on A, seuraavana tuleva B, sitten C jne. Jos kyseessä on sektiosynnytys voi käydä niin, että se kumpi raskauden aikana on ollut B, syntyykin ensimmäisenä ja näin ollen hänestä tuleekin A.

Tapio Kiviniemi,
Erikoislääkäri, Keski-Suomen Keskussairaalan synnytysyksikön osastonylilääkäri

Monikkoraskauden riskit

Monikko-odottaja kuulee raskauden eri vaiheissa usein olevansa riskiodottaja. Siksi perheen odotusaikaa leimaakin usein huoli tulevien lasten hyvinvoinnista. On kuitenkin hyvä muistaa, että suurin osa monikkolapsista syntyy terveenä. Varhainen monisikiöraskauden diagnoosi antaa mahdollisuuden hyvään raskauden seurantaan sekä synnytyksen suunnitteluun.

Monisikiöraskauden "raskaustyyppi" vaikuttaa olennaisesti riskitekijöiden määrään esimerkiksi onko lapsilla yhteinen vai erilliset istukat ja suonikalvot. Sikiöiden korionisiteetti eli suonikalvojen yhteisyyden / erillisyyden määritys on tärkeää pyrkiä selvittämään mahdollisimman varhaisessa vaiheessa (dikoriaalinen vai monokoriaalinen). Korionisiteetti määritetään sikiöiden sukupuolen, istukoiden lukumäärän ja lapsivesipussien välisen kalvon ominaisuuksien perusteella.

Istukoiden määrän määrittely on hankalampaa mitä pidemmälle raskaus etenee. Istukat voivat yhteensulautua, jolloin on epävarmaa määritellä onko raskaudessa kyseessä yksi vai kaksi istukkaa. Myöhemmässä vaiheessa vain jos sikiöt ovat eri sukupuolta, voidaan istukoita todeta olevan varmasti kaksi, saman sukupuolen olleessa kyseessä ei välttämättä pystytä määrittämään istukoiden lukumäärää.

Mitä enemmän sikiöillä on yhteistä, sitä suurempia riskejä raskauteen liittyy ja sitä tarkemmin raskautta seurataan. Monokoriaalisessa raskaudessa on merkittävästi enemmän ongelmia kuin dikoriaalisessa raskaudessa.

Merkittävin riski monisikiöraskaudessa on ennenaikainen synnytys. Riski on kuusinkertainen yksisikiöraskauteen verrattuna. Usein odottaja määrätään vuodelepoon ennenaikaisuuden oireiden vuoksi. Monikkoraskauksissa esiintyy myös enemmän pahoinvointia, väsymystä ja ennenaikaisia supisteluja. Raskauteen liittyvän verenvuodon on sanottu olevan kaksosia odottavilla kahdesta kolmeen kertaan yleisempää kuin yhtä lasta odottavilla. Alkuraskauden verenvuotoon on useita syitä. Verenvuodon syy tulee aina selvittää lääkärissä. Uhkaava keskenmeno on yleisin syy raskaudenaikaiseen verenvuotoon kaikissa raskauksissa ja yleisin syy myös monikkoraskauksissa.
Etinen istukka on 40 % yleisempi kaksosraskaudessa kuin yksösraskaudessa. Etinen istukka tarkoittaa, että kohdun alaosassa oleva istukka peittää osan kohdun sisäsuuta tai sen kokonaan. Raskauden puolessa välissä etisistukka todetaan ultraäänitutkimuksessa usealla (n. 30 % kaikista odottajista). Tämä on normaalia, sillä raskauden edetessä istukka nousee ylemmäs. Tyypillisin oire on kivuton vuoto siinä vaiheessa kun kohdunkaula alkaa olla kypsä. Hedelmöityshoidoilla alkuun saatetuissa raskauksissa esiintyy enemmän raskaudenaikaista verenvuotoa kuin yksisikiöraskauksissa. Aina vuodon syy ei selviä (n. 50 % tapauksista), mutta tärkeää on sulkea pois yleisimmät vuodon aiheuttajat.

Raskaustyypit

Diamnioottis- dikoriaalinen raskaus

Diamnioottis-dikoriaalisessa raskaudessa lapsilla on kaikki ns. omaa (istukat, suonikalvot, vesipussit), joten tässä monisikiöraskaustyypissä on vähiten riskejä, edellyttäen että istukat toimivat normaalisti.

Ditsygoottinen kaksosraskaus eli kahdesta munasolusta syntynyt kaksosraskaus (DZ) on aina raskaustyypiltään diamnioottis- dikoriaalinen eli molemmilla sikiöillä on oma istukka ja omat erilliset sikiö- ja vesikalvot. Lapset voivat olla tyttö-tyttö, poika-poika tai tyttö-poika pari.

Mutta myös monotsygoottinen eli yhdestä jakautuneesta munasolusta syntynyt identtinen kaksosraskaus voi olla diamnioottis-dikoriaalinen (30%).
Jos diamnioottis- dikoriaalisessa raskaudessa lasten todetaan olevan samaa sukupuolta, ei heidän mahdollisesta identtisyydestään voida olla varmoja. Tässä tapauksessa identtisyys on tutkittava ja todennettava myöhemmässä vaiheessa dna-testein.

Monokoriaalinen raskaus

Monokoriaaliset kaksosraskaudet eli raskaudet, joissa lapsilla on yksi yhteinen suonikalvo (korion) ovat aina samanmunaisia raskauksia eli monotsygoottisia (MZ), yksi munasolu on jakautunut kahtia. Raskaus on identtinen ja lapset ovat samaa sukupuolta; tyttö-tyttö, poika-poika.
Monokoriaalista kaksosraskautta voi olla kahdenlaista diamnioottis-monokoriaalinen tai monoamnioottis-monokoriaalinen.

LUE TÄSTÄ LEHTIARTIKKELIMME TIETOA MONOKORIAALISESTA RASKAUDESTA (pdf)

Diamnioottis- monokoriaalinen
Sikiöillä on yhteinen istukka ja suonikalvo, mutta omat vesipussit.

Monoamnioottis - monokoriaalinen
Sikiöillä on yhteisen istukan ja suonikalvon lisäksi myös yhteinen vesipussi.
Kyseinen raskaustyyppi on erittäin harvinainen. Kaksosraskauksista vain noin 1 % on tällaisia. Tässä raskaustyypissä perinataalikuolleisuusriski on suuri. Sikiöiden välisten vaarallisten suoniyhteyksien lisäksi sikiöillä on vaarana toisen napanuoraan sotkeutuminen. Aiempien tutkimusten mukaan kuolleisuusriski oli 30%:sta jopa 70%:n. Uusimmat tutkimukset ovat rohkaisevampia prosenttien suhteen, kertoen nyt 10% -15% kuolleisuusriskistä. (Kent D. Heyborne, 2004) Mielipiteet vaihtelevat suuresti sairaalaseurannan ja oikea-aikaisen synnytyksen hyödyistä. Tutkimuksissa on viitteitä siitä, että tarkka sairaalaseuranta raskausviikosta noin 24 alkaen ja elektiivisen sektion suorittaminen viikoilla 32- 34 laskisivat kuolleisuustapauksia.

LUE TÄSTÄ YHDEN PERHEEN TARINA MONO-MONORASKAUSKOKEMUKSESTA (pdf)
Odotusta pelon ja toivon vuoristoradalla on julkaistu Monikkoperheet- lehdessä 1-2010.

Monokoriaalisen raskauden TTTS-oireyhtymä
Monokoriaalisessa raskaudessa (eli sikiöillä yksi yhteinen istukka ja suonikalvo) riskinä (Amerikkalaisissa tilastoissa oireyhtymän riskin on ilmoitettu olevan n.10–15 %.) on fetofetaalinen transfuusio- oireyhtymä (TTTS, Twin To Twin Syndrome), jossa istukkaan on lapsien välille muodostunut vääränlaisia verisuoniyhteyksiä. Suoniyhteyksien seurauksena toinen kaksosista saa liikaa verta ja "turpoaa". Toinen taas saa verta liian vähän ja kasvaa huonosti. Luovuttajasikiö on painoltaan pienempi ja saajasikiö suurempi. Syndrooma voi alkaa kehittyä jo raskauden alkuvaiheessa, minkä vuoksi kyseisen kaksosraskaustyypin seuranta on tarkkaa alusta alkaen.
Täysin riskitöntä hoitokeinoa feto-fetaaliseen oireyhtymään ei ole, mutta tilannetta voi auttaa lapsivesipunktio (amniosenteesi), jolloin saajasikiön pussista punktoidaan osa vedestä pois. Vuodesta 1990 on maailmalla suoritettu ns. laserleikkauksia, joissa tähystyksessä istukasta poltetaan anastamooseja laserin avulla. Tällöin suljetaan anastamoosit eli ns. väärät verisuoniyhteydet. Suomessa leikkaukset ovat mahdollisia Oulun Yliopistollisessa sairaalassa.

Monisikiösynnytys

Tutkimuksissa on saatu tukea sille, että kaksoset ja kolmoset kehittyvät yksittäin syntyvää lasta nopeammin ja ovat valmiita ennen raskausviikkoa 40. Monisikiösynnytykset tapahtuvat yleensä ennen laskettua aikaa. Kaksosvauvat syntyvät keskimäärin viikolla 37–38 ja kolmosvauvat keskimäärin viikolla 33.
Vaikka raskaus etenisikin laskettuun aikaan asti, lapset ovat yleensä pienikokoisempia kuin yksisikiöiset lapset. Kaksosvauva painaa syntyessään keskimäärin 2500g ja kolmosvauva keskimäärin 1800g.

Synnytystavan valintaan vaikuttavat muun muassa raskauden kesto, sikiöiden tarjonnat ja mahdolliset raskausajan komplikaatiot. Lääkäri päättää aina synnytystavan tapauskohtaisesti. Synnytystapa vaihtelee sairaaloiden ja niissä käytettävien hoitolinjojen mukaan. Kaksossynnytykset pyritään ensisijaisesti hoitamaan normaaleina alatiesynnytyksinä. Kolmossynnytykset hoidetaan pääosin keisarileikkauksella.

Koska monikkolapset syntyvät usein pienillä raskausviikoilla, on tavallista, että ainakin yhtä heistä hoidetaan aluksi tehostetussa hoidossa. Yleisimmät syyt tehostettuun hoitoon ovat keskosuus, hengitysvaikeudet, infektiot, synnytyskomplikaatiot ja äidin sairaudesta johtuvat vastasyntyneen ongelmat.

SANASTOA

Ditsygoottinen (DZ) = erimunainen eli epäidenttinen raskaus
Monotsygoottinen (MZ) = samanmunainen eli identtinen raskaus
Korion = suonikalvo
Amnion = vesikalvo ts. vesipussi
Monokoriaalinen = sikiöillä on yksi istukka ja yhteinen suonikalvo
Dikoriaalinen = sikiöillä on molemmilla omat istukat ja suonikalvot
Monoamniaalinen = sikiöillä on yksi yhteinen vesikalvo ts. vesipussi
Diamniaalinen = sikiöillä on molemmilla omat vesikalvot ts. vesipussit
Diamnioottis-dikoriaalinen = sikiöillä omat istukat, omat suonikalvot ja omat vesipussit
Diamnioottis-monokoriaalinen = sikiöillä yhteinen istukka ja suonikalvo ja omat vesipussit
Monoamnioottis-monokoriaalinen = sikiöillä yhteinen istukka ja suonikalvo sekä yhteinen vesipussi
Fetofetaali transfuusio oireyhtymä (FFTO), voidaan käyttää myös termiä TTTS eli Twin To Twin Syndrome = monokoriaalisissa raskauksissa esiintyvä oireyhtymä, jossa sikiöiden välillä on suoniyhteyksiä istukan sisällä.

Monikkovauvan menetys

Joskus monisikiöraskaus päättyy yhden tai useamman vauvan menehtymiseen. Yhden tai useamman lapsen menettäminen on perheelle ehkä yksi vaikeimmista kuviteltavissa olevista kokemuksista. Siitä huolimatta se on todellisuutta, valitettavasti useammin monikkoperheissä kuin muissa perheissä, johtuen monisikiöraskauden eri riskeistä.

Tilanne, jossa osa monikoista jää eloon ja osa kuolee, on vanhemmille hyvin ristiriitainen. Vanhemmista voi tuntua lähes mahdottomalta iloita eloonjäävästä lapsesta surressaan kuollutta lasta. Vanhempi, joka menettää yhden monikoistaan joko raskauden aikana tai myöhemmin, kärsii kaksinkertaisen menetyksen. Hän ei ainoastaan menetä lastaan, vaan myös kokemuksen siitä että on saavuttanut jotain ainutkertaista saadessaan monikot.

Toisen kaksosvauvansa menettäneille on avattu sivusto www.yksinkaksonen.fi. Sivuston on perustanut itse toisen kaksosensa odotusaikana menettänyt perhe. Sivustolta löytyy paljon tietoa ja myös vertaistukea.

KÄPY - Lapsikuolemaperheet ry:n sivusto löytyy osoitteesta www.kapy.fi.

LUE TÄSTÄ LEHTIARTIKKELIMME Kun kaksosraskaus päättyy iloon ja suruun (pdf)
Artikkeli julkaistu Monikkoperheet- lehdessä 2-2008

Ammattihenkilöstöllä on tärkeä rooli perheen tukemisessa ja esimerkiksi sen varmistamisessa että perheelle jää jokin konkreettinen muisto menehtyneestä lapsesta.

LUE TÄSTÄ TIETOA AMMATTIHENKILÖSTÖLLE - MONIKKOVAUVAN MENETYS (pdf)